破坏过分医疗,浙江全国首推DRGs付费革新,底气是什么?

本文摘要:破坏过分医疗,浙江全国首推DRGs付费革新,底气是什么?文|《财经》记者 信娜编辑|王小早在2011年起,国家就一直在探寻按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式,期望通过支付方式革新,有效控制医疗用度不合理增长,建设公立医院运行赔偿新机制,实现医保患三方共赢。2017年,国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式革新的指导意见》,将医保支付方式革新提到了新的高度。

leyu乐鱼体育官网

破坏过分医疗,浙江全国首推DRGs付费革新,底气是什么?文|《财经》记者 信娜编辑|王小早在2011年起,国家就一直在探寻按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式,期望通过支付方式革新,有效控制医疗用度不合理增长,建设公立医院运行赔偿新机制,实现医保患三方共赢。2017年,国务院颁布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式革新的指导意见》,将医保支付方式革新提到了新的高度。随后,国家医保局选择部门地域开展试点,DRG付费革新正式进入实践阶段,北京、天津、无锡、金华等都会展开DRG付费国家试点。

至此,DRG革新在中国已经逐步进入快车道。2020年10月14日,国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点事情方案的通知》。目的是用1年-2年的时间,将统筹地域医保总额预算与点数法相联合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

浙江是第一个在全省域推行住院DRGs点数法付费革新的省份。基于此,《财经》记者专访浙江省医保局副局长徐伟伟分析DRGs革新的希望和前景。

浙江省医保局副局长徐伟伟《财经》:浙江省敢于第一个在全省域推行DRGs革新,这么做的底气是什么?徐伟伟:最大底气是有基础,这两年,浙江金华的革新试点举行的比力顺利,衢州、台州、温州也在去年全面实行革新,再加上金华、台州在医保支付革新时,对全省各级医院都做了宣媾和发动,应该说还是比力平稳的。浙江是革新开放先行地,革新气氛浓重,省内医院对此也更容易接受。第二是,医保基金的测算比力精准。

这项付费制度会倒逼医疗机构规范服务行为,医疗成本会降低。第三是,浙江省医保和医院信息化水平较高,医院病案质量治理基础扎实。DRGs点数法付费革新对医疗行业来说是一场深刻革命,浙江省委、省政府很重视,把这项革新列为一个重要议题。

在政策出台的历程中,我们很审慎,很仔细地测算、研究和分析。应该说,这个历程还是很曲折的。《财经》:曲折主要发生在哪方面?徐伟伟:要顺利推进DRGs点数法付费革新,肯定要推出DRG分组方案,也就是疾病诊断的分组目录。详细的分组方案,医院和卫健部门也要接受。

2016年,浙江省卫健部门已经实行DRGs治理,应用的是上海申康版,已经用了四年。医保系统要推出革新,卫健部门提出,用原来的申康版就好了。可是国家医保局去年10月公然公布了统一的疾病分组方案。

我们得以国家医保局的版本为基础,需要与卫健部门相同,固然,我们也得和医院解释。卫健部门担忧,医院已经用了好几年的版本,绩效考核情况挺好,再多一个版本会不会增加医生和医院的肩负。我们就解释,病历首页填好以后,数据进入后台,卫健的绩效考核和医保支付考核会根据两条路自动跑,生成数据。

医院不需要两个系统,也就不需要填两次,不会增加医院肩负。卫健部门是医院的主管部门,得不到他们的支持,推这件事就不会那么顺畅。这泰半年,我很深的一个感受是,我们既是设计员、指挥员,又是宣传员和战斗员。

《财经》:浙江医保基金的收支是否存在压力?徐伟伟:2019年,浙江省医保结算约55亿人次,平均每位参保人员年结算10次,职工医保基金支出同比增长12.3%,住民医保基金支出同比增长10.3%,医保基金支出增速居高不下。而在经济新常态配景下,医保基金收入增幅放缓,职工医保基金收入同比增长4.2%,住民医保基金收入同比增长4.6%。职工医保基金收支增幅比是1:3,住民医保是1:2,收支增幅泛起显着“铰剪差”,基金收支平衡拐点已经泛起。2019年,浙江71个职工医保基金统筹区中,当期赤字的达15个;73个城乡住民医保基金统筹区中,当期赤字已高达35个,医保基金收支短期失衡已然常态。

以浙江省级医院为例,前几年医疗业务增速基本上是在百分之十几。2019年,省级医院平均增幅近11%,省级医院的总收入全部相加超400亿元,所以要思量通过总额预算治理,来有序生长。《财经》:浙江省本级和杭州市拿出2020年住院医疗用度举行总额预算治理,确定医保基金总支出增长率为7%。

这个数字是怎么来的?徐伟伟:今年头,我们定下了增幅7%的目的,是经由测算分析和评估的。总额预算以上年基本医疗保险住院医保基金决算总额为基数,增长率由省、市医保行政部门会同财政、卫健等部门确定。我们也征求省市人大代表、政协委员的意见,并和卫健部门核算数据。一开始都差别意,以为这样就把大家的手脚捆住了。

在这个历程中,我们和卫健部门、医院举行谈判和相同。最后确定“结余留用、超支分管”的责任共担机制。2020年医保基金年度决算结余部门的85%由医疗机构留用,超支部门的85%由医疗机构分管。

对医院来讲,要把水分挤掉,把过分医疗的部门要清除掉。实际上从去年底,大家就针对增长比例开始相同,因为新冠肺炎疫情,历程推迟了。现在的效果是双方最终配合认可的比例和分配方式。

《财经》:这个相同历程顺利吗?徐伟伟:卫健部门起初提出的增长率是10%。我们也是用数据来说话,因为盘子(医保基金支出)确实越来越大了。

厥后履历了新冠肺炎疫情,我们还是提出,医保基金支出依然根据增长7%来算。没有因为疫情期间,门诊、住院人次下降而淘汰总额预算。

所以下半年开始,各家医院都开足马力,没有诉苦,生长很快。《财经》:支付方式革新中,怎么形容医保和医院之间的关系?徐伟伟:医保和医院是一家人。我们有一个配合目的,都是为病人服务。医保控费只是一方面,更多还是有序推动医学技术进步,淘汰浪费,淘汰过分医疗。

我每次去医院交流,一直强调我们是一家人,配合面临病人,医治好疾病。要一起在“三医”联动的大局下,做好分工互助。但最后我们还是要算清楚用度账,就是亲兄弟明算账。《财经》:如何调动医院和医生的努力性到场革新?徐伟伟:去年,我们把所有省、市、县级医院卖力人都召集来,做宣传发动。

一个是从政治角度来讲,这件事是经省委全面深化革新向导小组集会通过的,强调这个事情是要做的。第二点讲怎么做,要依靠医院和医生,发挥他们的努力性。医疗用度数据摆在那里,我们一次一次清洗数据,拿出来给大家看。同样一个病,差别医院资源消耗的情况,是可以做比力的。

医院、医生自己也都知道,过分医疗是存在的。以床日用度为例。经重复测算数据,二级医院针对慢病的床日用度限额是450元。

可是三级医院之间,床日用度的差异太大了,我们到现在为止还没法确定,还在测算之中。康复病人在三级医院的床日用度,多的有1800多元,大部门是1000元上下。这些都是三级甲等医院的用度,差异却是几百元,不是几十元。

如果确定一个限额,一刀砍下去,会不会对这个学科有影响,这些都要考量。在每一个关键节点上,我们都市跟医院卖力人提前相同,如果强硬地推行革新,也很难到达理想效果。《财经》:你认为对于革新,医院准备好了吗?徐伟伟:DRGs点数法付费革新会彻底转变医疗机构、医生的生产方式和患者就医习惯。

最初无论是医保部门,还是卫健部门对此都认识不足。去年制度设计期间,我们对20多家各种医疗机构走访调研,总体感受都研究不够、准备不足。开始大家还是有挂念,一是怕增加事情肩负,第二是心中没底。

虽然浙江省卫健部门早在2016年就开始试行DRGs治理,但这仅仅是作为质量治理的工具,和作为付费工具的DRGs另有不小差异。资源消耗这块,原来并不在医院的思量规模内。

好比,医院康复病人的床日用度是1800多元,在每次的绩效考核中,这家医院的排名都在该学科前列。但如果思量资源消耗,床日用度很高,成本效果并不是很好,需要挤掉这类水分。推行DRGs付费,我们把绩效治理和资源消耗相匹配了。之前的按项目付费方式,医生、医院习惯了,病人也习惯了,突然之间酿成另一种结算方式,应该有个适应历程,这也是对医保部门的一个重新认识历程。

我们已经把2020年的医保数据清洗两轮了,另有第三轮,也是最后一轮。从现在的效果来看,治理水平高的医院能够获得较好的生长,医疗成本已经降下来,过分医疗的情况已经有比力显着的下降,特别是在一些省级综合性医院,体现得很显着。

《财经》:就现在看是否会阻碍医疗新技术的生长和应用?徐伟伟:对于新技术,我们肯定是勉励的。遇到真正的医疗新技术,没法套用现有疾病诊断分组时,我们已经建立了专家委员会来解决这个问题。这个委员会由省内各个学科的顶尖专家组成。新技术经DRG专家组评议,可凭据其医疗服务项目价钱合理确定点数。

如果新技术、新的治疗手段可以缩短住院床日,整体诊疗用度能够降下来,医院也会有自己的考量。新技术开始可能会很贵,做得多了,均次用度也可以降下来。我前段时间遇到浙江省内一位顶级的专家,他在临床上应用了许多新技术,他以为这样革新,对自己是有益的。

第一,病人会更多。其他医院同样的手术花费1.2万元,他这里平均花费只用1万多元,病人自己负担的用度就少了。如果这样,来这家医院的患者自然会变多,效益就好。

《财经》:现在酿成医院与医院之间的竞争了。徐伟伟:医保蛋糕就这么大,医疗机构需要通过竞争来获得。从最新的数据来看,在省级医院里,浙江大学隶属医院效益相对比力好。

好比做胆囊切除手术,如果用微创手术,今天住院明天就出院了,资源消耗就会降低。而用传统的医疗方法,至少得住5天院。这样的话,两者成本消耗纷歧样,但DRG点数一样,实际的效益是一样的。

DRG付费措施本质是引入社会平均成本观点,用设区市所有医疗机构的平均成本,来确定付费尺度。当一家医院支出高于平均成本就要赔本,当支出低于平均成本的时候,就能获得收益。《财经》:浙江省推行支付方式革新,希望到达什么效果?徐伟伟:根据支付方式革新历程来看,第一代是按项目付费,第二代是按项目付费加总额预算,第三代就是总额预算加上住院DRGs点数法付费,到第四代是价值医疗,现在到这一步还尚早。浙江全面推行住院DRGs点数法付费革新,相当于进入第三代支付方式革新。

现在,全国也只有浙江一个省,进入第三代付费了。此次支付方式革新,我们希望住院用度的总额预算能越发精准。所有的医保数据出来,我们就可以研判了。

这样能够提高医保基金使用绩效,降低不合理医疗支出,实现医保基金平稳可连续生长。另外,从攻击欺诈骗保专项行动结果来看,当前医保领域违规行为有两个显着特征:民营医疗机构违规特征主要是欺诈骗保,公立医疗机构违规特征主要是过分医疗。

而既往的付费方式,缺乏对医疗行为的利益调控机制,对过分医疗缺乏有效控制手段(如按项目付费),或方法过于简朴粗暴(如总额控制付费等)。在确保服务质量和发挥医护人员专业水平方面饱受诟病,容易形成“保、医”对立,造成医保基金效用边际递减,削弱体制机制效能。我们也想通过革新,规范医疗服务行为,淘汰公立医院过分医疗行为,实现让医院有内生动力合理用药,控制成本。

《财经》:遇到难题了吗?徐伟伟:这项革新除了对医疗机构、医务人员发生直接影响,还将会逐步通过医务人员将革新效应传导给患者,微观传导路径千变万化。虽然我们在制度设计中已有所思量,但如果历程羁系不力,传导一旦发生变异,患者的感受可能会随着革新的深入发生深刻变化,甚至走向制度设计的反面。所以,我们会增强历程治理,现在也确实遇到了一些难题,好比,三级医院慢病患者的床日用度还没定下来。

另外,浙江率先在全省域推进DRGs点数法付费,没有更多的履历可借鉴,遇到的难题和问题甚至会超出我们预判,革新永远在路上。我们现在也很担忧,实行革新后,医院在治疗历程中,会不会从过分医疗到医疗不足,为了降低运营成本,淘汰病人须要的诊疗。

这一点上,我们正在抓紧研究制定对策。我们也有相应的羁系措施,定期抽查医院内5%的病案举行交织检查,从而判断医院是否淘汰须要的医疗服务。如果泛起了这种情况,对查实违规的病例,就扣除结算病例点数,情节严重的处以相应病例的2倍-5倍点数处罚,还要通报约谈。

《财经》:浙江的目的是在2022年实现“提绩效”和“优服务”,能定时完成吗?徐伟伟:今年需要打好基础,全面实行革新方案,只管把所有的问题都袒露出来。明年,我们会凭据泛起的问题,和医院配合来研判,找到解决方案。一部门解决方法会作为政策“补丁”,另一部门用来修订革新细则。

2022年,我们争取将浙江省支付革新的结果,作为一个重要窗口举行展示。DRGs付费措施一旦作为付费方式落地运行,形成强约束机制后,会彻底改变行业生态,利益博弈其实才刚刚开始。

现在为止,我以为一条履历是,跟医生、医院多相同,获得他们的明白。最重要的就是,医院跟医保站在一起,这个是基础。没有这个前提,很难推进。


本文关键词:leyu乐鱼体育官网,破坏,过分,医疗,浙江,全国,首推,DRGs,付费

本文来源:leyu乐鱼体育官网-www.cettic-org.com